車　站

(車站名稱)

茲經本局

審查通過同意認養者

認養本局

花木(或設施)

工務段

(鐵路公里數)

僅負維護之責，除同意就出資增設之綠、美化設施及告示牌所有權全歸本局外，期間自中華民國　年　月 日至　年　月　日止，期內并遵從本局之監督輔導，如經本局書面通知改善而不遵示改善即同意終止認養， 期滿或終止認養時，則願依本局指示回復原狀或現狀交還。全依本局之意。

此　　致 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

臺灣鐵路管理局處

中　　華　　民　　國　　　　　　　　　年　　　　　　　　　月　　　　　　　　 日

(正本發予認養者，副本留存臺灣鐵路管理局)

車　站　

(車站名稱)

立切結書人就　貴局

審查通過同意認養　貴局

花木(或設施)

(鐵路公里數)

僅負維護之責，除同意就出資增設之綠、美化設施及告示牌所有權全屬　貴局外，期間自中華民國　年　月 日至　年　月　日止，期內并遵從　貴局之監督輔導，如經　貴局書面通知改善而不遵示改善即同意終止 認養，期滿或終止認養時，則願依　貴局指示回復原狀或現狀交還。恐口無憑特立此切結為證。

此　　致

臺灣鐵路管理局

立　切　結　書　人：
(法定代理人)

身　分　證　字　號：

(或事業登記證字號)

住　　　　　　　址：

中　　華　　民　　國　　　　　　　　　年　　　　　　　　　月　　　　　　　　　日

(留存臺灣鐵路管理局)

聯絡人

另附認養計畫圖說一份。